广州医保新规出台：提高未成年人及在校学生普通门诊报销比例

10月8日，15届157次市政府常务会议审议通过了《广州市城乡居民社会医疗保险办法》（以下简称《社会医保办法》）《广州市城乡居民大病医疗保险办法》（以下简称《大病医保办法》）。

“两个办法”提高了未成年人及在校学生的普通门诊报销比例，经选定基层医疗机构转诊后30日内就医的由统筹基金支付的金额比例由原来的50%到2022年1月1日起将提升至55%，同时调整了参保人员大病保险资金的支付比例。此外，新办法还允许广州市高层次人才未就业的配偶及其子女等成员参照本办法执行。自印发之日起施行，新办法有效期5年。

调整部分参保人员普通门诊药品费用统筹基金支付比例

根据《社会医保办法》，城乡居民医保参保人员可按规定享受住院、指定单病种、门诊特定病种、普通门诊（含急诊，下同）以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。

每一城乡居民医保年度以本市上上年度城市常住居民家庭人均可支配收入和农村常住居民家庭人均可支配收入的算术平均数为缴费基数，费率为2.42%。在校学生的个人缴费率为0.73%，财政补助标准费率为1.69%；其他参保人员的个人缴费率为0.97%、财政补助标准费率为1.45%。

本次办法重点修订了2022年1月1日起部分参保人员普通门诊药品费用的统筹基金支付比例。

○未成年人及在校学生在选定基层医疗机构门诊就医按80%比例支付；

○经选定基层医疗机构转诊后30日内在选定的其他医疗机构和指定专科医疗机构门诊就医按50%比例支付，未经选定基层医疗机构转诊直接到选定的其他医疗机构和指定专科医疗机构门诊就医按40%比例支付；

○自2022年1月1日起，经选定基层医疗机构转诊后30日内在选定的其他医疗机构和指定专科医疗机构门诊就医按55%比例支付，未经选定基层医疗机构转诊直接到选定的其他医疗机构和指定专科医疗机构门诊就医按50%比例支付。

○其他居民在选定医疗机构门诊就医按60%比例支付。

○参保人员在经卫生健康部门批准实施基本药物制度，并实行基本药物零差率销售的定点医疗机构门诊就医，一般诊疗费按70%比例支付。

统筹基金支付的普通门诊费用，未成年人及在校学生每人每年不超过1000元，其他城乡居民每人每年不超过600元。

继续执行现行住院医疗费用统筹基金支付比例

根据《社会医保办法》，参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准（以下简称住院起付标准），仍是按照一级医疗机构150元，二级医疗机构300元，三级医疗机构500元的标准执行。参保人员住院起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金支付比例支付也没有变化。未成年人及在校学生按一级医疗机构90%、二级医疗机构85%、三级医疗机构80%的比例支付；其他城乡居民按一级医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构70%的比例支付。住院检验检查费用最高支付限额则为一级医疗机构500元，二级医疗机构1000元，三级医疗机构1500元。

原有门诊指定慢性病待遇政策已于2019年7月平移整合进门诊特定病种待遇。本次办法还专门增加了适老化及“一次不用跑”服务，提出要优化线下服务模式，保障老年人、重度残疾人等特殊人群顺畅便捷办理社会医疗保险业务。坚持线上与线下结合，推进参保人员办理参保登记、申报缴费、查询信息、欠费提醒等“一次不用跑”。根据《社会医保办法》在本市居住的，广东省人才优粤卡或广州市高层次人才证持有人的未就业配偶及子女、持有永久居留证外国人以及办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民参照本办法执行。

大病医保：全年累计医疗费若超3.6万元，大病保险资金支付或超7成

《大病医保办法》整合了现有的大病保险待遇政策，在城乡居民医保年度内，参保人员住院或进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，大病保险资金将按以下的标准进行支付。

○属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计1.8万元以上（不含1.8万元）、3.6万元及以下部分，由大病保险资金支付60%；

○全年累计3.6万元以上、城乡居民医保统筹基金最高支付限额及以下部分，由大病保险资金支付75%。

○对享受本市医疗救助医疗费用减免待遇的参保人员，全年累计个人自付费用3500元以上（不含3500元）、城乡居民医保统筹基金最高支付限额及以下部分，由大病保险资金支付80%。

○全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的部分，由大病保险资金支付90%。

在一个城乡居民医保年度内，大病保险资金累计支付参保人员基本医疗费用的年度最高限额为40万元。连续参加本市城乡居民医保2年及以上的参保人员，大病保险资金年度最高支付限额提高至45万元。对享受本市医疗救助医疗费用减免待遇的参保人员，不设大病保险资金年度最高支付限额。

★什么人可以参加本市城乡居民医保？

根据《社会医保办法》，本市行政区域内的各类高等学校、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等院校（以下简称大中专院校）、中小学校的全日制在校学生；具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民，包括未成年人（未满18周岁的非在校学生）、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民；以及在本市居住的，广东省人才优粤卡或广州市高层次人才证持有人的未就业配偶及子女、持有永久居留证外国人以及办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民都可以参加本市城乡居民医保。

★如何参保？

（一）集体经济组织（或村民委员会）的城乡居民，以户为单位由集体经济组织（或村民委员会）统一到所属街道（镇）公共服务机构办理参保登记手续。

（二）纳入本市医疗救助金资助范围的城乡居民，由本人或代理人根据申请人救助身份类别到所属街道（镇）办理参保登记手续。

（三）除已经按本条第（一）（二）项方式参保的在校学生外，其他在校学生由所在学校协助向医疗保障经办机构申请办理参保登记手续。

（四）其他城乡居民，由本人或代理人自主选择到户籍所在地或者本市居住地街道（镇）公共服务机构办理参保登记手续。

城乡居民应当在每年9月1日至12月20日办理次年的参保缴费手续，并按城乡居民医保年度足额缴纳社会医疗保险费。

★谁能中途参加居民医保？

城乡居民医保年度内发生下列情形的城乡居民，可在当年度内按全年度缴费标准参保缴费：

（一）终止职工社会医疗保险关系的人员；

（二）本市行政区域外转入本市各类学校全日制就读的学生；

（三）新出生婴儿；

（四）新迁入户人员；

（五）新增的医疗救助对象；

（六）经医疗保障经办机构确认需在当年度内缴费参保的其他人员。